La mano derecha del logopeda es el fisioterapeuta.

Hace unas semanas escribía en este mismo blog que la mano izquierda del director de escena es el fisio. Para el teatro se necesita más «mano izquierda». En esta ocasión quiero hablar de un tratamiento  donde  la profesionalidad del fisioterapeuta resulta indispensable desde el primer momento, siendo directa, clara y concisa, complementando y enriqueciendo el tratamiento que realiza el logopeda.

La relación que he ido teniendo con distintos profesionales de la voz me ha hecho más que evidente esta indispensable colaboración profesional. El trabajo de unión y compañerismo con un mismo objetivo claro: mejorar el estado de salud del sistema fonador del paciente. El campo de reeducación de la voz pasa por el trabajo postural, respiratorio, abdomino-diafragmático, pélvico, laríngeo, faríngeo, visceral y conductual (higiene postural y emocional).

¿Por dónde empezar?

Entendiendo que la musculatura abdominal sin reeducar, hace descender la caja torácica, y esto no favorece nada en absoluto para la práctica de la voz. La respiración y el trabajo abdominal pueden realizarse de una forma ascendente o descendente.

La primera es de abajo a arriba, primero se contrae la musculatura abdominal más baja y profunda;  siendo la acción descendente el motor de creación de futuras hernias en las inserciones bajas de los abdominales. En todo este proceso el periné debe estar lo suficientemente tónico y flexible para soportar estas presiones.

Aunque la acción de los abdominales sea ascendente y se esté optimizando el rendimiento de las contracciones abdominales a favor del buen funcionamiento de la espiración y coordinación con el suelo pélvico, para poder ejercer una correcta emisión de la voz, es necesario que exista una cierta presión debajo de las cuerdas vocales. Es muy poco frecuente encontrarnos con una situación en la que ésta presión vaya íntegramente hacia arriba en todos los casos y situaciones de la vida diaria; ya que no solo estamos hablando en el momento de emitir voz, si no en todos los momentos que necesitamos espiración o fuerza de compresión: micción, defecación, estornudos, tos, partos e incluso el acto de sonarse.

La relación que hayamos establecido entre la contracción de los abdominales y el descenso del diafragma son los dos factores para determinar el tipo de respiración y sus consecuencias en el suelo de la musculatura de la pelvis. Si se une en la espiración para la emisión de la voz el descenso del diafragma más la contracción de la parte superior de los abdominales, esto provoca una hiper presión en la zona más baja de la pelvis: el periné.

¿Hasta qué punto es capaz de soportar estas presiones?

Con demasiada frecuencia es la acción espiratoria con la que más me encuentro en consulta, y resulta ser la más nociva para garantizar una correcta ventilación y emisión de la voz además de un buen funcionamiento de las vísceras, diafragma y suelo pélvico.

Coincide encontrarme en este tipo de respiración una sobreactuación de los músculos inspiradores, que hacen de freno en la acción espiratoria, como un “control de la acción” para emitir un fuelle de aire controlado. Estos músculos: el diafragma, el pectoral, serrato, supracostales, los esternocleidomastoideos (ECOM) y los escalenos si están sobreactivados se acortan y/o se hipertonifican.

Como consecuencia de su acción, pondré el caso de los que se insertan en las primeras costillas  que por su sobre acción continuada hacen tirar la cabeza hacia delante, provocando una alineación incorrecta de la columna del aire. En consecuencia, a medida que el tiempo transcurre, cada vez se activarán más para subsanar el cambio posicional que habrá sufrido la laringe (en estos casos, cada vez más curvada hacia delante).  Al unísono se pondrá en funcionamiento la musculatura suboccipital profunda, merecedora del trabajo de sustentación y movilidad de la parte más baja de la cabeza , contrapuesta posicionalmente a los músculos: ECOM y escalenos antes mencionados.

El sobreesfuerzo de los suboccipitales provoca acortamiento de las fibras, limitando su acción de movilidad en la primera y segunda vértebra cervical que tendrá como consecuencia una alteración de la funcionalidad de los músculos de la visión, por su trabajo en sinergia. Otra punto a observar y valorar conjuntamente es por ejemplo, la colocación de la lengua dentro de la boca en estática y en dinámica, ya que pasa por la funcionalidad de la musculatura propia y la de sus alrededores.

Debe importar ya que de su correcta funcionalidad depende el proceso de la deglución, y en consecuencia las tracciones que de forma constante recibe la laringe, faringe, diafragma y vísceras. Esto determinará nuestro trabajo manual en el resto del cuerpo del paciente. La manipulación visceral, el alargamiento de las fibras más acortadas, la valoración del suelo pélvico, la potenciación apropiada de los abdominales y la flexibilización de la parrilla costal son algunas las acciones más inmediatas que realiza el fisioterapeuta que atiende la reeducación de la voz. Y en consecuencia, la integración de la nueva postura del individuo, la distribución del peso del cuerpo y su dinámica en las acciones de la vida diaria.
La lista de consecuencias posturales es larga si sigo ahora enumerando los demás músculos que se van a ver afectados por esta causa, y está claro que no será del mismo modo en cada persona. Por estos motivos es necesaria la profesionalidad del fisioterapeuta especializado en el trabajo del sistema fonador y postural para evaluar y contrarrestar sus consecuencias.

¿Cómo hacer que nuestro tratamiento sea óptimo para el paciente? Haciendo una valoración conjunta, sabiendo en qué momento derivar. Por eso, creo que el fisioterapeuta debe acercarse más al logopeda y explicar su trabajo. Son muchos los campos de la fisioterapia aún sin explorar con profundidad, y éste, el de la voz, es uno con los que más trabajo diariamente y me hace tener a mi lado muchos casos en los que se ven unos resultados increíbles, rápidos y con grandes avances para el paciente.